En Chile coexisten básicamente dos sistemas de salud.
Un Sistema Público de Salud que se estructura en niveles de atención, siendo la atención primaria de administración municipal. Las redes de servicios públicos están a cargo de las Direcciones de Servicio (29 en el país), descentralizados con patrimonio propio, las que realizan la coordinación de la atención primaria y la administración y/o supervisión de los hospitales de su territorio. Por Ley, la responsabilidad sanitaria de la población que habita en determinado territorio está a cargo de la atención primaria y de los Servicios de Salud. El Ministerio de Salud realiza la coordinación del Sistema Nacional de Servicios de Salud (a través de la Subsecretaría de Redes Asistenciales) y todo ello es financiado con recursos de Fonasa.
Fonasa recibe recursos del 7% de los trabajadores que allí cotizan (aprox. 1.5% del PIB) más los recursos del Estado (aprox. 1.8% del PIB). Estos recursos fiscales van a financiar el funcionamiento de la totalidad de la red de servicios públicos donde se realizan actividades de salud pública, promoción y prevención de la salud, además de recursos para los municipios y para el financiamiento de todas las atenciones tanto Auge como no Auge, incluso las que se realizan en clínicas privadas. En el sistema público existe un Plan General que es el AUGE, Acceso Universal con Garantías Explícitas que significa que las personas tienen derecho a la atención de todo (salvo la cirugía estética), y al interior de ese Plan, existen ciertos problemas de Salud que tiene garantías mayores, GES o Garantías explícitas, que es lo que la gente conoce como problema Auge. Hoy, son 66 problemas los priorizados, cifra que debiera ir creciendo en la medida que como país podemos ir garantizando tiempos y calidad a un mayor número de problemas.
El país gasta en salud el 7% del PIB, con la mitad se atiende al 80% de la población y se realizan además acciones para todos como campañas de invierno, vacunas, leche etc. Esa es la eficiencia global del sector público, reconocido en todo el mundo, y que ha posibilitado parte importante de los resultados que exhibimos con orgullo como país.
El segundo Sistema es el Sistema Isapre, creado y subsidiado en los 80, recibe también el 7% de aporte de trabajadores con mayores rentas y que, hasta ahora, pactaban o contrataban un “plan” que variaría en coberturas, debiendo respetar el Plan general del sistema público y las Garantías explícitas. Este sistema, hoy, está con graves problemas de viabilidad. En efecto, sus afiliados han ido disminuyendo, sus costos son cada vez mayores, lo cual ha significado que hoy aprox. el 15% de la población está afiliada a este sistema. Además el Tribunal Constitucional ha fallado ya en reiteradas oportunidades la inconstitucionalidad de los planes segregados por sexo y edad que realizaban. En el Fallo más relevante se declaró inconstitucional la regulación de la superintendencia de salud respecto a las tablas de Planes y conminó al Ejecutivo a legislar para solucionar el problema. Señala en síntesis, el Tribunal que el 7% es parte de la Seguridad social y ello conlleva una solidarización de los riesgos. No se entiende Seguridad Social efectiva sin Solidaridad.
Con estos antecedentes, a fines de Julio, el Pdte. Piñera designa una comisión de 12 “expertos” en salud, la mayoría de Gobierno y algunas personas de la Concertación, entendemos a título personal, más el Presidente del Colegio Médico. Llama la atención que tres de ellos fueron en algún momento Superintendente de isapre.
Tres fueron en ese momento los objetivos planteados: una ley corta que superara la situación de inconstitucionalidad (plazo de 30 días), una propuesta de reforma más a mediano y largo plazo, y revisar el tema de las licencias médicas.
A poco andar se abandonó la Ley corta y el Tribunal Constitucional ha seguido fallando a favor de las personas que alegan discriminación por las variaciones de precio de los planes en Isapre.
El 6 de Diciembre, 4 meses después, el grupo evacúa un informe donde básicamente se tratan 3 temas:
1.- El sistema de licencias médicas
2.- El financiamiento de la salud en Chile
3.- Reforma al sistema público de salud.
Es decir por un problema de viabilidad de las Isapre se proponee reformar al sector público que es el que, como sistema, funciona mejor, aún cuando tiene problemas de calidad y cuantía de recursos (no es extraño puesto que debe dar atención al 80% de la población con el 50% de los recursos) y nada se dice sobre el sistema privado que para atender al 20% de la población gasta el otro 50%.
Qué hay en realidad detrás de esta propuesta:
1.- Se trata de mostrar como algo deseable el “Plan Único”. En realidad este Plan ya existe pero se busca en realidad acotarlo. Es falso que sea una avance. El Plan existe ya. Existe, abierto, es decir que no se limita a un listado de enfermedades o problemas, pero tiene algunos problemas “priorizados” que dan origen a las Garantías (Auge).
Se reconoce ahí la voluntad de disminuir o acotar la respuesta de los sistemas de salud, haciendo más rentable el “negocio”, independientemente de las necesidades de la gente. Para hacerlo más congruente con los “seguros” que es la visión que está detrás de la propuesta, para hacer más viable el negocio, y disminuir las futuras judicializaciones, se busca acotar el Plan de salud.
Al plantear este nuevo Plan “único”:
- Se niega que hoy tenemos uno mejor, que es obligatorio para las Isapre como para Fonasa. El Plan abierto es más propio de los sistemas solidarios de seguridad social, más compatible con la idea de Protección Social que hemos ido construyendo.
- Se quiere acotar el Plan existente para hacer más rentable la “industria de seguros”, en este caso de salud. Ello conspira contra los intereses de las personas y de la salud de la población.
2) Incorporar los recursos fiscales al negocio privado. Hoy día casi el 3.5% del PIB de salud queda fuera de las “oportunidades de negocio” de los interesados.
En esta propuesta definitivamente se incorporan estos recursos para ser “administrados”, “asegurados”, “fiscalizados” por privados, de tal manera de otorgar posibilidades de competir y lucrar con estos recursos.
La propuesta incluye cuatro dimensiones que apuntan claramente a la privatización: la administración del sistema de licencias, la administración del sistema de financiamiento, la privatización de las redes públicas y los mayores cobros a los usuarios a través de co-pagos.
a) El sistema de Licencias, o Subsidios por Incapacidad Laboral.
Pocas podrían oponerse a reformar el sistema de licencias o a la co-responsabilidad del empleador para su financiamiento. Pero lo que se propone es entregar para manejo financiero, un ahora Seguro y no Subsidio, para que se “asegure” al trabajador por la posibilidad de licencia.
Se hace un fondo, traspasando también los recursos del fisco, para que aseguradoras puedan lucrar y por cierto “administrar” este nuevo seguro.
¿Es que los recursos de los trabajadores pueden ser directamente traspasados a entidades privadas para que lucre, sin participación de los mismos?. Una cosa es entregarlo al estado y otra cosa es a empresas (Isapre), que, además van a seguir fiscalizando las licencias. Se dice que esas empresas privadas formarán y financiarán una “Corporación”, o sea son los mismos los que fiscalizan y pagan, tal como hoy es criticado en las Isapre. Toman además el negocio de manejar los recursos de los trabajadores más pobres y del fisco. Y, además, se elimina una de las fiscalizaciones estatales de control a las Isapre, dejando sólo una y no dos como es ahora.
Se puede concordar en modificar el sistema, en que sea un Fondo específico, pero debe ser Público y no privado. Además una institución pública, independiente debe ejercer la fiscalización. No puede ser, como se propone, una empresa ligada a la empresa privada que “asegura”.
b) Sistema de financiamiento manejado por empresas privadas.
Hoy el 80% de la población solidariza sus recursos para salud. En efecto Fonasa es un Fondo solidario que recibe el 7% y otorga servicios de acuerdo a las necesidades. No requiere más solidaridad y sí requiere más recursos, hoy demasiado escasos para las múltiples necesidades de las personas con más riesgo sanitario del país (mayores, niños, mujeres y pacientes crónicos).
El problema de nuevo son las Isapre. Las personas en Isapre tienen planes individuales, allí no se hace solidaridad y probablemente ese es el cambio que ese Sistema requiere.
Muchos hemos soñado con un Fondo Solidario donde todos los habitantes coticen o bien se financie vía impuestos, de un Fondo FISCAL y no de uno entregado a privados, como se propone aquí.
Cuidado: Se propone una solidaridad especial. Se propone aquí, muy parecido a la reforma en Colombia, que sean “Entidades Privadas” (ex Isapre) que manejen (administren y lucren) las cotizaciones de todos los trabajadores, a los cuales además el Estado le agrega un subsidio (propuesta de mayoría) y ellos a su vez “contratan” a las redes. Es decir son intermediarias de los recursos (lo eran de la mitad, ahora lo serían de la totalidad porque incluye los recursos de todos los trabajadores y el fisco). Para ello requieren 2 cosas: el Plan acotado (quieren incluso cambiar la constitución para acotarlo) y los establecimientos públicos transformados en “prestadores” privados.
No se trata de solidarizar sino de traspasar recursos financieros para ser manejados por parte de las Isapre o Aseguradoras.
Si queremos solidarizar, que TODOS coticen al Fonasa, que finalmente es donde van a llegar los mayores, o los con mayores riesgos de salud. Todos requerimos de la salud pública. TODOS debiéramos colaborar con el Fondo PUBLICO.
c) Sistema Público y sus establecimientos.
En todo momento se señala que los cambios de financiamiento no son posibles sin una “modernización” del sistema público. En realidad se propone el manejo privado de hospitales, como instituciones de derecho privado, sometidos a un Consejo (Directorio?), el personal con código del trabajo, y un sistema de financiamiento por prestaciones. Es decir ya no existe responsabilidad por las poblaciones sino sólo pago por lo que hacen.
Se propone adicionalmente la concesión de hospitales (en todos los documentos es un misterio, cómo y cuándo, serán pagadas esas concesiones), no sólo en su construcción como lo planteaba la Concertación sino especialmente en su GESTION, y con las áreas médicas.
También proponen “licitar” redes completas, es decir una “empresa” quizás podría “licitar la población de una comuna. Cuál evidencia muestra que aquello sea más eficiente y lo más importante, qué evidencia muestra que con eso obtenemos mejores resultados?? Toda la experiencia internacional muestra lo contrario. Se obtienen peores resultados sanitarios, el país gasta más, las personas deben pagar más y unos pocos ganan mucho a través de la intermediación y administración de recursos.
Así en Colombia han ido incrementando paulatinamente las cotizaciones para salud, con un deterioro en un gran número de resultados sanitarios.
Curiosamente el documento en los antecedentes señala que el problema del área privada es que continúa pagando por prestaciones y luego es lo que se desea para lo que hoy es sector público. De dónde saldrán los recursos para aquello? Eso no será posible con los niveles de financiamiento salvo que se acorte tanto el plan y que se obligue a las personas a seguir pagando por un sistema cada vez más ineficiente y con mayores gastos de administración y número de intermediarios.
d) Incremento de ingresos
El país invierte poco relativamente en Salud. Eso es real, y especialmente poco en el sistema público que atiende al 80% de la población, con sólo el 3.5% del PIB. La Organización Panamericana de la Salud tiene estudios comparativos donde se demuestra que bajo el 6% de gasto del PIB es muy difícil contar con un sistema universal y solidario de buena calidad. A ello entonces debiéramos apuntar.
Se puede concordar con los autores que se deben incrementar los recursos.
Per, para ello plantean dos mecanismos:
- La participación de empleadores con el 1% del sueldo. El país hasta ahora ha preferido entregar subsidios vía impuestos antes que poner más impuestos específicos, pero se puede conversar.
- El mayor cobro de pre-pagos a “todos aquellos que ganen por sobre un cierto monto”. No se dice explícitamente pero se podría suponer que estamos hablando los Fonasa B y C.
Qué significa aquello? Que se va a condicionar nuevamente la atención al Pago.
Hoy en Atención Primaria no se paga, ello no sólo ahorra gastos de administración sino especialmente facilita el acceso! Obligar al co-pago es limitar el acceso. Por cierto, si se paga por prestaciones a los establecimientos ello redunda en mayores beneficios para los administradores!
La idea es justamente que la población vea facilitado el acceso, especialmente mientras está sana para que no tenga que ir luego, enferma. Vamos acaso exigir co-pago para el examen de salud?. Una es la lógica de la salud, y otra es la lógica de la enfermedad, que al parecer es la que estos “expertos” conocen.
Así planteado el tema de los co-pagos, se acabaría con la gratuidad en consultorios y postas, se acabaría con la gratuidad en hospitales a los mayores de 65 años, medida de la Pdta. Bachelet. Esa medida atenta contra la salud pública y contra los trabajadores y clase media, aumentando las desigualdades.
Finalmente algunas consideraciones sanitarias y propuestas:
1.- Está demostrado en el mundo que la Salud está fuertemente condicionada por lo social. Necesitamos que salud esté vinculada a las políticas públicas locales. Por eso el manejo municipal de la atención primaria. Una atención primaria familiar y comunitaria tiene una lógica territorial y no “del seguro que yo quiera”. Sin lógica territorial no existe la salud familiar.
Se requiere sí un mayor financiamiento para la salud primaria, mejorar el percápita y un mayor ajuste para las comunas más pobres. Todavía la desigualdad es escalofriante.
Se requiere mantener e incrementar la inversión que se venía realizando. Hoy el Minsal NO DESTINA recursos para inversión en Atención primaria y en la propuesta es la gran ausente.
2. El financiamiento, efectivamente debe ser solidario, ya sea con cotizaciones o mejor aún por impuestos generales. Pero debe ser el financiamiento para la salud, no el seguro de enfermedad como algunos creen.
Alli hay una gran diferencia conceptual, que deriva de lo que es salud y enfermedad y que se enraíza con los valores de la sociedad que nos hacen coaliciones diferentes. Salud se entiende como un aporte a la calidad de vida individual y colectiva, consecuencia de determinantes sociales, parte de un sistema de Protección Social. Otros piensan, probablemente los que hacen esta propuesta, se trata de un riesgo individual, que debe ser bien cubierto por un seguro de enfermedad.
Los sistemas más “eficientes” en el mundo, con mayores resultados en relación a los recursos invertidos, son sistemas públicos, basados en atención primaria. En Chile la mayoría de la población lo tiene.
Sigamos mejorando el sistema público que aún falta mucho.
Necesitamos garantías crecientes y no detenernos en las 66 actuales. Para ello se requiere inyectar más recursos. Más recursos para el sistema y no para intermediarias de lucro.
Hoy el problema es de las Isapre, ese es el sistema que se debe reformar. El sistema público requiere recursos para la atención primaria municipal, recursos para poder incentivar al personal especialmente los médicos, mejorar la gestión, invertir en infraestructura y tecnología, seguir desarrollando el modelo de salud familiar y comunitaria y sobre todo participación de la comunidad para cambiar de verdad la calidad del servicio.
El sistema público no requiere que lo desarmen para salvar a las Isapre.
Soledad Barría
10/12/2010
